Centre Hospitalari Andorrà
Documentació clínica
Activitat
La unitat de Documentació Clínica s’ocupa de posar les eines i els mecanismes per al tractament i la recuperació de la informació, en funció de les necessitats dels usuaris. Fonamentalment, el tractament de la informació clínica assistencial consisteix en la codificació dels diagnòstics i procediments, amb la classificació internacional de malalties (CIM-9-MC), i posteriorment s’agrupen en grups relacionats de diagnòstics (GRD), per tal de facilitar la comparabilitat i l'evolució en el temps amb criteris estandarditzats.
Es constata un increment de l’activitat a la Unitat de Cirurgia Sense Ingrés (UCSI) en detriment de les altes d’hospitalització d’aguts.
Veure taula 1: activitat / altes
Per serveis, vegeu la taula 8 i el gràfic 2.
Activitat de la unitat de codificació
La Unitat de Codificació codifica els diagnòstics i procediments dels informes d’alta, amb la CIM-9-MC actualitzada a la 8a edició des de l’1 de gener de 2012 i que serà vigent fins al 31 de desembre de 2013, totes les altes d’hospitalització i de l'UCSI. La font bàsica d’informació són els informes d’alta (IA), que si són incomplets s’accedeix a altres informes de Serveis Centrals. Si no existeix IA, només es codifica el diagnòstic d’ingrés del pacient a l’Hospital. Si romanen en format esborrany es codifiquen com si fossin els definitius.
Es manté el nombre d’altes amb un increment del nombre de diagnòstics per alta:
Veure taula 2: altes / codificació diagnòstics
Activitat agrupada en GRD
La informació codificada del CMBD i agrupada en GRD mostra l'evolució dels deu casos més freqüents de l’any 2013 respecte de l’any 2012: quadres procedents de la codificació de l’activitat hospitalària, separada entre GRD mèdics, GRD quirúrgics i UCSI.
No s’observen diferències significatives en els casos més freqüents, veure taules:
Veure taula 3: Deu GRD mèdics més freqüents (sense UCSI ni llarga estada)
Veure taula 4: Deu GRD quirúrgics més freqüents (sense UCSI ni llarga estada)
Veure taula 5 UCSI: Deu GRD més freqüents
Els factors més rellevants per destacar de l’activitat de l’any 2013 és la consolidació de la codificació exhaustiva i l'anàlisi del 100% de les altes convencionals i de l'UCSI.
El nombre d’informes d’alta absents al tancament disminueix amb l’ús de la HC electrònica així com també el nombre d’informes d’alta en situació d’esborrany a l’alta del pacient i respecte de l’any anterior (vegeu taula 7).
La unitat de codificació consolida també l’avaluació mensual de la qualitat dels informes d’alta (vegeu taula 7).
Qualitat
Evolució de les estades i indicadors globals de qualitat assistencial
Cal destacar en aquesta anàlisi de l’EM depurada, és a dir, exclosos els casos extrems, un estalvi de 1.509 dies d’estada durant l’any 2013 en relació amb les estades esperades per GRD. L'atribució d’aquest resultat pot ser deguda tant per una baixada de l’estada mitjana com per una lleugera baixada de la complexitat atesa (en funció del nombre de casos atesos per GRD) respecte de l’any anterior. Vegeu la taula 6.
Veure Taula 6: estada mitjana (EM)
Qualitat de l’activitat unitat de codificació
La Unitat de Codificació participa en la detecció d’efectes adversos a medicaments, amb la comunicació al Servei de Farmàcia de 255 sospites, que representen un 3,19% de les altes codificades amb informe d’alta durant l’any 2013.
També participa en la detecció de casos oncològics per al registre de tumors.
Posa en evidència els informes en situació d’esborrany a l’alta del pacient i els casos d’alta sense informe. Ambdues situacions han disminuït, en un percentatge important, respecte de l’any anterior, tot i que el desitjable ha de tendir al 0%.
Vegeu taula 7 i gràfic 1
Veure taula 7: qualitat del servei
Veure gràfic 1: qualitat del servei
Qualitat dels informes d’alta
D'altra banda també s’avaluen tots els informes d’alta d’hospitalització, amb criteris de qualitat, tant pel que fa a l'exhaustivitat en el compliment dels diferents apartats d’un informe, com del contingut i la congruència de la informació que contenen. El resultat d’aquesta avaluació mensual, mesurada en percentatge, mostra una evolució en el temps cap a la millora:
Veure taula 8: indicadors qualitat dels informes d’alta
Veure gràfic 2: comparativa de la qualitat intrínseca dels informes d’alta 2013-2012
Conclusions de l’avaluació:
DIAGNÒSTIC/S ABSENT/S (0,97%):
Es considera inadequat aquest apartat dels informes si està en blanc.
És el diagnòstic principal que ha d’encapçalar els informes d’alta. Ens informa de la causa que motiva l’episodi d’estada del pacient a l’Hospital. En primera posició hi ha el diagnòstic principal seguit dels diagnòstics secundaris concomitants a l’episodi.
Els antecedents s’han de llistar a l’apartat Antecedents.
PROCEDIMENT/S ABSENT/S: (0,59%)
Es considera incorrecte el que estigui en blanc, excepte el cas en què el tractament realitzat durant l’episodi sigui mèdic o no sigui pertinent.
En aquest apartat només han de constar els procediments realitzats a l'Hospital. Si l’usuari ingressa per control després d’un procediment realitzat fora del nostre centre, s’especifica en el cos de l’IA i no en l’apartat de Procediments de la capçalera. Si s’ha inclòs com a procediment, s’ha considerat discordant.
MANCA INFORMACIÓ: (22,78%)
En el cos del informe, quan manca algun dels apartats o està en blanc es registra com a manca d'informació. Per exemple: al•lèrgies, antecedents patològics, evolució, tractament, etc.
MAL ESTRUCTURAT: (0,87%)
Mantenir una estructura bàsica en l’IA, a part de donar de forma entenedora la màxima informació al pacient i facultatius fora del nostre àmbit hospitalari, també objectiva un bon historial clínic.
Es considera mal estructurat un informe d’alta quan no manté cap estructura o quan la informació no està ubicada en l’apartat predefinit corresponent.
DISCORDANT: (0,57%)
Si la informació és contradictòria o incongruent en qualssevol dels apartats es registra com a discordant.
IDIOMA/SINTAXI/SIGLES: (2,03%)
En aquest apartat s’han comptabilitzat els informes d’alta que s’han lliurat:
- En idioma diferent del català.
- Amb barreja de dos idiomes, normalment català-castellà. S’admeten els resums en l'idioma de l’usuari
- Amb errors de sintaxi.
- Amb excés de sigles.
RESUM AVALUACIÓ DE LA QUALITAT DELS INFORMES D'ALTA.
Vegeu gràfic 3.
Veure gràfic 3: percentatge d’informes d’alta inadequats respecte del total
RESUM D’INDICADORS DE QUALITAT EVOLUTIUS
Indicadors per serveis, hospital d’aguts amb més activitat assistencial. Vegeu taula 8 i gràfic 3
Veure taula 8: serveis amb més nombre d’altes
Veure gràfic 4: activitat dels serveis amb més de 10 altes en el període
Millores
- Ampliació dels usuaris a la plataforma Iametrics, que ofereix anàlisi comparativa de l’activitat amb estàndards peer, d’hospitals externs de nivell similar i amb benchmark.
- Participació amb el CMBD codificat i agrupat a la consolidació del quadern de comandament.
- Participació amb el CMBD codificat i agrupat a la estandardització d’indicadors de qualitat del SAAS.