Documentació clínica

Activitat

La unitat de Documentació Clínica s’ocupa de posar les eines i els mecanismes per al tractament i la recuperació de la informació, en funció de les necessitats dels usuaris. Fonamentalment, el tractament de la informació clínica assistencial consisteix en la codificació dels diagnòstics i procediments, amb la classificació internacional de malalties (CIM-9-MC), i posteriorment s’agrupen en grups relacionats de diagnòstics (GRD), per tal de facilitar la comparabilitat i l'evolució en el temps amb criteris estandarditzats.
Es constata un increment de l’activitat a la Unitat de Cirurgia Sense Ingrés (UCSI) en detriment de les altes d’hospitalització d’aguts.

Veure taula 1: activitat / altes

ACTIVITAT 2012 2013 DIF. %
Altes hospitalització d'aguts 6.874 6.772 -102 -1,48
Altes hospitalització de llarga estada 6 4 -2 -33,33
Altes Unitat Cirurgia Sense Ingrés 1.156 1.262 106 9,17
TOTAL 8.036 8.038 2 0,02

Per serveis, vegeu la taula 8 i el gràfic 2.

Activitat de la unitat de codificació

La Unitat de Codificació codifica els diagnòstics i procediments dels informes d’alta, amb la CIM-9-MC actualitzada a la 8a edició des de l’1 de gener de 2012 i que serà vigent fins al 31 de desembre de 2013, totes les altes d’hospitalització i de l'UCSI. La font bàsica d’informació són els informes d’alta (IA), que si són incomplets s’accedeix a altres informes de Serveis Centrals. Si no existeix IA, només es codifica el diagnòstic d’ingrés del pacient a l’Hospital. Si romanen en format esborrany es codifiquen com si fossin els definitius.

Es manté el nombre d’altes amb un increment del nombre de diagnòstics per alta:

Veure taula 2: altes / codificació diagnòstics

ACTIVITAT DEL SERVEI 2012 2013 DIF. %
TOTAL ALTES HOSPITALITZACIÓ I UCSI 8.036 8.038 2 0,02
Mitjana de codis diagnòstics per alta 3,75 4,41 0,66 17,60
Mitjana de codis procediments per alta 1,1 1,16 0,06 5,45

Activitat agrupada en GRD

La informació codificada del CMBD i agrupada en GRD mostra l'evolució dels deu casos més freqüents de l’any 2013 respecte de l’any 2012: quadres procedents de la codificació de l’activitat hospitalària, separada entre GRD mèdics, GRD quirúrgics i UCSI.

No s’observen diferències significatives en els casos més freqüents, veure taules:

Veure taula 3: Deu GRD mèdics més freqüents (sense UCSI ni llarga estada)

GRD DESCRIPCIÓ 2012 2013 DIF. %
373 Part vaginal sense diagnòstic complicat 332 287 -45 -13,55
541 Neum. simple i alt. trast. resp. exc. bronquitis, asma a/cc mj 166 183 17 10,24
323 Càlcul urinari, amb cc i/o amb litotrípsia 106 132 26 24,53
243 Patologia mèdica de columna vertebral 107 104 -3 -2,8
324 Càlcul urinari, s/cc 103 101 -3 -2,91
127 Fallada cardíaca i xoc 56 71 15 26,79
816 Gastroenteritis no bacteriana i dolor abdominal, ed< 18 s/cc 102 70 -32 -31,37
430 Psicosis 82 69 -13 -15,85
372 Part vaginal amb diagnòstic complicat 71 69 -2 -2,82
814 Gastroent. no bacteriana i dolor abdominal, ed > 17 s/cc 68 62 -6 -8,82

Veure taula 4: Deu GRD quirúrgics més freqüents (sense UCSI ni llarga estada)

GRD DESCRIPCIÓ 2012 2013 DIF. %
867 Excis local i retirada fixació interna maluc/fèmur s/CC 163 191 28 17,18
371 Cesària sense cc 176 164 -12 -6,82
219 Int. extrem inf. i húmer, exc. maluc, piu i fèm., ed>=18 s/cc 143 127 -16 -11,19
227 Intervencions dels teixits tous, sense cc 108 126 18 16,67
162 Intervencions x hèrnia inguinal i femoral, edat >=18 s/cc 114 110 -4 -3,51
222 Intervencions de genoll sense cc 133 108 -25 -18,80
055 Interv. miscel·lànies oïda, nas, cavitat oral i gola 93 104 11 11,83
119 Lligadura i extracció venosa 79 91 12 15,19
158 Intervencions sobre anus i estómac, sense cc 82 78 -4 -4,88
160 Interv. per hèrnia, exc. engonal i femoral, ed.>=18 s/cc 65 75 10 15,38

Veure taula 5 UCSI: Deu GRD més freqüents

GRD DESCRIPCIÓ 2012 2013 DIF. %
039 Intervencions sobre el cristal·lí, amb o sense vitrectomia 322 348 26 8,07
187 Extraccions i reparacions dentals 83 100 17 20,48
006 Alliberament del túnel carpià 85 93 8 9,41
867 Excis. local i retirada fixació interna maluc/fèmur s/CC 46 57 11 23,91
364 Legrat i conització, excepte per neoplàsia maligna 34 46 12 35,29
360 Intervencions de cèrvix, vagina i vulva 53 42 -11 -20,75
351 Esterilització masculina 29 42 13 44,83
229 Interv. canell i mà, exc. articulacions majors, s/cc 36 42 6 16,67
467 Altres factors que influeixen l’estat de salut 31 34 3 9,68
225 Intervencions del peu 35 33 -2 -5,71

Els factors més rellevants per destacar de l’activitat de l’any 2013 és la consolidació de la codificació exhaustiva i l'anàlisi del 100% de les altes convencionals i de l'UCSI.
El nombre d’informes d’alta absents al tancament disminueix amb l’ús de la HC electrònica així com també el nombre d’informes d’alta en situació d’esborrany a l’alta del pacient i respecte de l’any anterior (vegeu taula 7).

La unitat de codificació consolida també l’avaluació mensual de la qualitat dels informes d’alta (vegeu taula 7).

Qualitat

Evolució de les estades i indicadors globals de qualitat assistencial

Cal destacar en aquesta anàlisi de l’EM depurada, és a dir, exclosos els casos extrems, un estalvi de 1.509 dies d’estada durant l’any 2013 en relació amb les estades esperades per GRD. L'atribució d’aquest resultat pot ser deguda tant per una baixada de l’estada mitjana com per una lleugera baixada de la complexitat atesa (en funció del nombre de casos atesos per GRD) respecte de l’any anterior. Vegeu la taula 6.

Veure Taula 6: estada mitjana (EM)

ESTADA MITJANA (EM) 2012 2013 EMAC EMAF IF ICM IEMA
EM bruta, tots els casos (aguts+ UCSI+ llarga est.) 4.5 4.2 4.2 4.5 0.9257 1.0083 0.9177
EM depurada (sense casos extrems) 3.5 3.3 3.3 3.5 0.9415 0.9850 0.9441

(*) Altes agrupades en AP-GRD 27.0
EM: estada mitjana
EMAC: estada mitjana ajustada per casuística
IF: Índex funcional, EMAC/EM del període anterior.
EMAF: estada mitjana ajustada per funcionament, indicador de funcionament a partir de la gestió de les estades.
IMC: índex case-mix EMAF/EM del període anterior.
IEMA: índex estada mitjana ajustada, EM de 2009/EMAF, anomenat també raó de funcionament estàndard.

Qualitat de l’activitat unitat de codificació

La Unitat de Codificació participa en la detecció d’efectes adversos a medicaments, amb la comunicació al Servei de Farmàcia de 255 sospites, que representen un 3,19% de les altes codificades amb informe d’alta durant l’any 2013.

També participa en la detecció de casos oncològics per al registre de tumors.

Posa en evidència els informes en situació d’esborrany a l’alta del pacient i els casos d’alta sense informe. Ambdues situacions han disminuït, en un percentatge important, respecte de l’any anterior, tot i que el desitjable ha de tendir al 0%.

Vegeu taula 7 i gràfic 1

Veure taula 7: qualitat del servei

QUALITAT DEL SERVEI 2012 % 2012 2013 % 2013
CODIFICACIÓ amb informe d’alta 7.940 98,81 7.990 99,44
CODIFICACIÓ PARCIAL (sense informe d’alta) 96 1,19 48 0,60
Detecció d’efectes adversos medicamentosos 198 2,49 255 3,19
Detecció pacients ONCOLÒGICS per a Farmàcia 440 5,48 447 5,56
Complement anatomopatològic als informes d’alta 503 6,34 551 6,85
Casos de morositat dels informes d’alta 116 1,44 48 0,60
Informes d’alta en format esborrany 489 6,09 191 2,38

Veure gràfic 1: qualitat del servei

Qualitat dels informes d’alta

D'altra banda també s’avaluen tots els informes d’alta d’hospitalització, amb criteris de qualitat, tant pel que fa a l'exhaustivitat en el compliment dels diferents apartats d’un informe, com del contingut i la congruència de la informació que contenen. El resultat d’aquesta avaluació mensual, mesurada en percentatge, mostra una evolució en el temps cap a la millora:

Veure taula 8: indicadors qualitat dels informes d’alta

  2012 % 2013 %
Diagnòstic en blanc 1,78 0,97
Procediment en blanc 1,2 0,59
Manca informació 31,8 22,78
Mal estructurada 17,54 0,87
Discordant 2,04 0,57
Idioma/sigles 4,47 2,03

Veure gràfic 2: comparativa de la qualitat intrínseca dels informes d’alta 2013-2012

Conclusions de l’avaluació:

DIAGNÒSTIC/S ABSENT/S (0,97%):
Es considera inadequat aquest apartat dels informes si està en blanc.
És el diagnòstic principal que ha d’encapçalar els informes d’alta. Ens informa de la causa que motiva l’episodi d’estada del pacient a l’Hospital. En primera posició hi ha el diagnòstic principal seguit dels diagnòstics secundaris concomitants a l’episodi.
Els antecedents s’han de llistar a l’apartat Antecedents.

PROCEDIMENT/S ABSENT/S: (0,59%)
Es considera incorrecte el que estigui en blanc, excepte el cas en què el tractament realitzat durant l’episodi sigui mèdic o no sigui pertinent.
En aquest apartat només han de constar els procediments realitzats a l'Hospital. Si l’usuari ingressa per control després d’un procediment realitzat fora del nostre centre, s’especifica en el cos de l’IA i no en l’apartat de Procediments de la capçalera. Si s’ha inclòs com a procediment, s’ha considerat discordant.

MANCA INFORMACIÓ: (22,78%)
En el cos del informe, quan manca algun dels apartats o està en blanc es registra com a manca d'informació. Per exemple: al•lèrgies, antecedents patològics, evolució, tractament, etc.

MAL ESTRUCTURAT: (0,87%)
Mantenir una estructura bàsica en l’IA, a part de donar de forma entenedora la màxima informació al pacient i facultatius fora del nostre àmbit hospitalari, també objectiva un bon historial clínic.
Es considera mal estructurat un informe d’alta quan no manté cap estructura o quan la informació no està ubicada en l’apartat predefinit corresponent.

DISCORDANT: (0,57%)
Si la informació és contradictòria o incongruent en qualssevol dels apartats es registra com a discordant.

IDIOMA/SINTAXI/SIGLES: (2,03%)
En aquest apartat s’han comptabilitzat els informes d’alta que s’han lliurat:

RESUM AVALUACIÓ DE LA QUALITAT DELS INFORMES D'ALTA.
Vegeu gràfic 3.

Veure gràfic 3: percentatge d’informes d’alta inadequats respecte del total

RESUM D’INDICADORS DE QUALITAT EVOLUTIUS
Indicadors per serveis, hospital d’aguts amb més activitat assistencial. Vegeu taula 8 i gràfic 3

Veure taula 8: serveis amb més nombre d’altes

SERVEIS AMB MÉS NOMBRE D'ALTES (*) ANTERIOR (ANY 2012) ACTUAL (ANY 2013)
  N EM PM N EM PM PR EMAC IF EMAF ICM IEMA
Cirurgia ortopèdica i traumatologia hosp. 1.341 3,0 1,3827 1.296 3,0 1,4026 1,0144 2,9 0,9418 3,3 1,1018 0,8998
Cirurgia general hosp. 1.088 4,3 1,2469 1.087 3,6 1,2438 0,9975 4,0 0,9246 3,8 0,8916 0,9394
Medicina interna hosp. 858 5,7 1,4817 862 5,2 1,4592 0,9848 5,3 0,9392 5,3 0,9332 0,9776
Obstetricia hosp. 640 3,4 0,7335 574 3,2 0,7380 1,0062 3,2 0,9340 3,4 1,0052 0,9247
Urologia hosp. 535 3,3 0,8313 532 3,4 0,8508 1,0235 3,3 0,9896 3,3 1,0102 1,0242
Otorinolaringologia hosp. 344 1,9 0,8661 368 1,6 0,8615 0,9947 1,7 0,8812 1,9 0,9581 0,8821
Pneumologia hosp. 346 7,7 1,6491 333 6,9 1,8632 1,1298 7,4 0,9661 7,5 0,9789 0,9243
Pediatria hosp. 392 2,8 0,7265 330 2,6 0,7361 1,0131 2,7 0,9677 2,8 1,0131 0,9444
Ginecologia hosp. 258 1,8 0,8354 245 1,9 0,8932 1,0692 1,8 0,9919 2,0 1,1121 0,9305
Cardiologia hosp. 215 3,1 1,2106 229 3,5 1,3952 1,1525 3,1 1,0066 3,4 1,0944 1,0235
Psiquiatria hosp. 178 8,1 1,0112 175 7,7 1,0167 1,0055 7,6 0,9375 8,3 1,0172 0,9247
Cures pal·liatives 28 9,2 1,9390 115 10,0 2,2123 1,1409 8,4 0,9181 9,9 1,0791 1,0079
UCA hospitalització 107 8,6 0,8283 101 7,8 0,7194 0,8686 9,3 1,0897 7,6 0,8895 1,0170
Medicina intensiva 98 5,8 2,8269 92 3,5 2,4694 0,8735 5,0 0,8744 3,6 0,6271 0,9560
Neonatologia 47 5,1 1,6425 48 5,5 2,2402 1,3639 5,9 1,1456 5,4 1,0562 1,0116
Trauma medicina intensiva hosp. 34 8,5 1,4372 35 6,5 1,2217 0,8501 8,0 0,9490 7,1 0,8421 0,9172
Nefrologia hosp. 28 7,3 1,6753 30 8,9 1,8819 1,1233 7,1 0,9787 9,0 1,2368 0,9888
Reumatologia hosp. 14 8,4 1,0317 13 9,5 1,4829 1,4374 7,3 0,8686 11,8 1,3963 0,8039

(*) Altes agrupades en AP-GRD v27.0 Exclosos els casos extrems, l'UCSI i la llarga estada
EM: estada mitjana
PM: pes mitjà, segons els pesos mitjans de Medicare com a estimació de cost
PR: pes relatiu, raó entre un període i l'anterior.
EMAC: estada mitjana ajustada per casuística
IF: índex funcional, EMAC/EM ant.
EMAF: estada mitjana ajustada per funcionament, indicador de funcionament a partir de la gestió de les estades.
IMC: índex case-mix EMAF/EM ant.
IEMA: índex estada mitjana ajustada, EM actual/EMAF, anomenat també: raó de funcionament estàndard

Veure gràfic 4: activitat dels serveis amb més de 10 altes en el període

Millores