Qualitat assistencial - Seguretat pacient

Úlceres per pressió

Es continuen fent servir les recomanacions del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión (GNEAUPP) a l’hora de recollir les dades i definir la població per estudiar.
S’ha exclòs la població de baix o risc nul d’UPP, en el nostre cas els pacients de dermatologia, ginecologia, obstetrícia, estomatologia, oftalmologia, pediatria (excepte UCI de nounats) i psiquiatria, que representen el 24,76 dels pacients ingressats.
S’ha continuat fent la valoració del risc d’UPP, mitjançant l’escala de Braden i declarant tots els casos. Quant a les úlceres, es declaren des del nivell 1.
Aquest any se segueix amb la utilització del pla de cures amb terminologia NIC, NOC, NANDA, i amb la recollida d’informació mitjançant una base de dades pròpia, més la informació procedent des de l’HP-HCIS pel que fa als riscos.

Veure taula nombre de pacients

NÚMERO DE PACIENTS 2012 2013 %
Total pacients ingressats 8.122 9.123 12,32
Total població estudiada 5.276 6.864 30,1
Total pacients amb risc 629 445 -29,25 %

S’ha estudiat el 75,24% dels pacients ingressats, dels quals un 6,48% tenia risc de patir una UPP. El 15,73% d’aquests pacients amb risc ha patit alguna úlcera apareguda a l’Hospital.

Risc d'úlcera

Veure gràfic Pacients amb risc segons si han patit o no UPP

Veure taula Declaracions de risc de pacients amb UPP

SERVEI RISC ELEVAT RISC MODERAT RISC BAIX
UCI 1 2 3
M. Interna AA 5 2 3
M. Interna AR 15 7 7
COT 3 5 6
Cirurgia 2 1 4
Maternitat 1 0 3
TOTAL 2012 39 15 9
TOTAL 2013 54 17 26
Variació relativa % 38,46% 13,33% 188,89%

Veure taula UPP globals

  2012 2013 VARIACIÓ ABSOLUTA VARIACIÓ RELATIVA
Pacients UPP 47 92 45 95,74 %
TOTALS UPP 82 165 83 101,22 %

El 84,26% del total de pacients amb risc de desenvolupar una úlcera per pressió no n’han patit cap.
Ha augmentat clarament el nombre de pacients que han desenvolupat úlceres i el nombre d'UPP totals vers el 2012. Aquest fet és degut que el registre ha millorat i ha estat més exhaustiu, ja que es registren la totalitat de nafres mitjançant l’aplicatiu HCIS.

Veure gràfic Evolució de la prevalença total 2009-2013

Veure taula Comparatiu de les UPP segons aparició 2012-2013

  2012 2013
Intra 48 58,54% 114 69,1%
Extra 34 41,46% 51 30,9%
TOTAL 82 100% 165 100%

Veure gràfic Distribució origen UPP

Conclusions

El 82,6% dels pacients que han patit una úlcera per pressió són majors de 61 anys. És la gent d’edat avançada la que més úlceres genera, ja que el 68,47% d’aquests pacients són majors de 71 anys, possiblement perquè és la població que menys es mou i la manca de mobilitat és un factor que afavoreix l’aparició d’úlceres.
Cal destacar que les úlceres per pressió s’han produït, majoritàriament, en la zona sacra, amb un 25,45%. També en trobem a la zona anterior de la cama, amb un 10,30%; la zona dels talons, amb un 9,1% i la resta de zones queden repartides (mal·lèol, dits dels peu, cuixa, genoll, etc.) per sota el 3% cadascuna.

Registre de les caigudes accidentals

Aquest recull inclou totes les caigudes accidentals produïdes en l’HNSM i la Clínica Verge de Meritxell, tant dels pacients ingressats com dels ambulatoris.

Veure taula Evolució de les caigudes accidentals

  2009 2010 2011 2012 2013
Nombre total de caigudes 51 41 51 44 64
Pacients que han caigut 46 39 45 37 61
Pacients ambulatoris 1 4 1 3 4
Pacients ingressats 45 35 46 34 57
Prevalença (%) 0,6% 0,5% 0,6% 0,5% 0,7%

Veure taula Caigudes per serveis

SERVEI 2012 2013 VARIACIÓ ABSOLUTA % VARIACIÓ RELATIVA
M. Interna 21 21 0 0%
M. Interna Seg. 1 0 -1 -100%
COT 10 12 2 20%
Salut Mental 6 10 4 66,66%
Cirurgia 3 11* 8 266,66%
UCI 0 2 2 -
Pediatria 0 1 1 -
Maternitat 0 3 3 -
Ambulatoris 3 4** 1 33,33%
TOTAL 44 64 20 45,45%

*S'ha detectat un increment de la complicació de les intervencions i en l'edat dels pacients que augmenta la seva dependència que podria explicar aquest augment.
**Pacient que va caure als serveis ambulatoris de l'UCSI, hospital de dia.

Veure gràfic Comparativa caigudes accidentals 2012-2013

Veure taula Circumstàncies de la caiguda

LLOC DE LA CAIGUDA 2012 2013 VARIACIÓ ABSOLUTA % VARIACIÓ
Habitació 17 24 7 41,17%
Llit 11 17 6 54,54%
Cadira 6 3 -3 -50%
Bany 5 10 5 50%
Fora l’habitació 1 5 4 400%
Aparell radiologia 2 1 -1 -50%
Altres (n/c) 2 4 2 100%
TOTAL 44 64 20 45,45%

Conclusions

El nombre de pacients que ha patit caigudes ha augmentat un 64,86% (24 pacients més), les caigudes també han augmentat un 45,45% (20 caigudes més) respecte de l’any anterior.
No hi ha diferències significatives pel que fa al sexe del pacient que ha patit una caiguda accidental, amb els homes com els que tenen un índex més alt, amb un 50,82%.
Continua sent la gent d’edat avançada la que cau amb més freqüència: el 24,59% supera els 80 anys i el 59,01% es troben entre els 50 i 80 anys.
Es mante que són els pacients orientats els que més han caigut (75%). Cal destacar que en un 73,44% dels casos el pacient portava tractament de risc.
Tot i l’augment en les caigudes, un 75% tenia mesures preventives i l’educació sanitària corresponent.
Les conseqüències de les caigudes han estat variades; en 5 casos han significat un agreujament en el diagnòstic i en 10 dels casos s’ha requerit algun tipus de cura o sutura.

Cures de ferides amb teràpia VAC®

La teràpia VAC® és una cura que actua mitjançant un circuit de pressió negativa, tancat i estèril. Aquesta tècnica estimula la cicatrització, disminueix la lisi cel·lular, redueix la colonització bacteriana, elimina l’excés de líquid i edema de la ferida, i augmenta l’aport sanguini a la zona.
Això permet que hi hagi una disminució de la dimensió de la ferida i augmenta el teixit de granulació.
Indicacions:

Veure taula Tipus de cura sobre pacient i diagnòstic

PACIENTS I DIAGNÒSTIC PACIENTS 2012 PACIENTS 2013 % VARIACIÓ ABSOLUTA VARIACIÓ RELATIVA %
Ferida osteosíntesi calcani 1 1 14,28% 0 0%
Fractura oberta tíbia i peroné E 1 0 - -1 -100%
UPP desbridada sacre / taló 1 1 14,28% 0 0%
Abdomen 1 2 28,58% 1 100%
Peu E 1 1 14,28% 0 0%
Fractura mal·lèol 2 0 - -2 -100%
Cesària 1 0 - -1 -100%
Traumatisme parts toves 1 2 28,58% 1 100%
TOTAL 9 7 100% -2 -22,22%

Veure taula Nombre de cures sobre pacient i diagnòstic

PACIENTS I DIAGNÒSTIC CURES 2012 CURES 2013 % VARIACIÓ ABSOLUTA VARIACIÓ RELATIVA %
Ferida osteosíntesi calcani 19 4 8,33% -15 -78,94%
Fractura oberta tíbia i peroné E 30 - - -30 -100%
UPP desbridada sacre / taló 26 3 6,25% -23 -88,46%
Abdomen 36 15 31,25% -21 -58,33%
Peu E 31 10 20,84% -21 -67,74%
Fractura mal·lèol 26 - - -26 -100%
Cesària 3 - - -3 -100%
Traumatisme parts toves 3 16 33,33% 13 433%
TOTAL 174 48 100% -126 -72,41%

Durant l’any 2013, els pacients tractats amb teràpia VAC® han estat un total de 7. El servei que ha utilitzat aquest tipus de teràpia és COT i CIR, sempre en casos de ferides en extremitats, mal•lèols, sacre i abdomen. Aquest any 2013 ha disminuït el nombre de pacients que han necessitat aquest tipus de teràpia; la complexitat i la durada de l'estada també ha estat inferior que l’any anterior.

Veure taula Evolució de les cures amb VAC 2009-2013

  2009 2010 2011 2012 2013
Total pacients 12 10 13 9 7
Total cures 118 61 263 174 48
Mitjana de cures / pacient 9,8 6,1 20,23 19,33 6,9
Dies d’estada dels pacients 3 a 19 1 a 14 4 a 82 47 a 99 3 a 12
Cost mitja per cura * 196 € 197 € 86 € 110 € 145 €

*Cost del material mínim emprat per fer una cura (1 esponja negra petita i un contenidor amb ventosa).